Roztroušená skleróza: léčba akutních exacerbací

V současné době neexistuje lék na roztroušenou sklerózu (MS), ale jsou k dispozici účinné strategie pro zvládnutí onemocnění a zlepšení celkové funkce. Řízení léčby má dva hlavní cíle¹: akutní zmírnění příznaků a zabránění další progrese onemocnění. Akutní exacerbace a symptomatické léčby MS představují důležitou součást léčby, protože v kombinaci s léčebnými modifikacemi zlepšují kvalitu života u pacientů s MS.

Řízení nouzového oddělení: Intervence zahrnují stabilizaci pacientů podle principů dýchacích cest, dýchání a cirkulace. V případě potřeby zahájte podpůrnou péči, případně zajistěte preventivní opatření, identifikujte a léčte sraženiny (infekce, trauma). Pacienti mohou dostat plazmaferézu, IV imunoglobulin a vysoké dávky steroidů v ED nebo během hospitalizace.

Akutní léčba MS zahrnuje:

A.) IV steroidy: Vysoké dávky IV steroidů jsou standardní léčbou při akutní exacerbaci MS a bylo zjištěno, že jsou účinnější než perorální steroidy². Steroidy snižují zánět spojený s demyelinizačním procesem a mohou urychlit zotavení z akutního záchvatu. Methylprednisolon (Solu-Medrol) je nejčastěji používán, následovaný prednisonovým kuželem. Doporučené dávkování pro IV methylprednisolon je 500-1000 mg / den po dobu čtyř dnů, dokud není klinické zlepšení.
b.) Vznikající plazmaferéza³: Plazmaferéza je terapeutická výměna plazmy. Je vyhrazena pacientům v akutních epizodách demyelinizace, kteří jsou rezistentní na steroidy nebo pokud existují kontraindikace léčby steroidy⁴. Postup je prováděn s průtokovým strojem, který vyměňuje plazmu pacienta buď s donorovou plazmou nebo albuminovým roztokem a vrací červené krvinky pacientovi. Výhody mohou být potenciálně způsobeny clearance všech imunologických faktorů (cytokiny, protilátky). To také ovlivňuje poměr a funkci specifického typu myelinových regulačních T lymfocytů, resetuje je a indukuje nereagování buněk⁵.

Symptomatická léčba MS: zahrnuje jak farmakologické, tak i farmakologické opatření.

Kognitivní dysfunkce: Jeho pokles má významný dopad na kvalitu života a sociální vztahy pacientů. Pacienti mohou mít příznaky zhoršené paměti, porozumění, schopnosti řešit problémy nebo řeči. Klinické studie prováděné s donepezilem (Aricept) nevykazovaly lepší paměť. Léčba podporuje řeč a pracovní terapii.

Únava: Jedná se o jeden z nejběžnějších příznaků MS, který postihuje 76 až 92% pacientů s MS, a je také jedním z nejvíce postižených. Únava může být také vedlejším účinkem mnoha léků používaných v MS, jako jsou antikonvulziva, svalové relaxanci, sedativa, analgetika a imunitní modulátory. Neexistují žádné postupy schválené FDA, ale volby mimo značku zahrnují:

• Amantadin je léčba první linie; doporučená dávka je 100 mg perorálně dvakrát denně. U 40% pacientů s touto stížností bylo prokázáno, že amantadin je účinný při zmírnění únavy⁶.
• Methylfenidát je stimulant schválený pro poruchu pozornosti. Nevýhodou je, že jde o kontrolovanou látku kvůli jejímu potenciálu zneužití. Doporučené dávkování je 10 až 60 mg denně, rozděleno ve dvou až třech dávkách po celý den.
• Fluoxetin (Prozac) je dobrou volbou pro pacienty s depresí, neboť se jedná o oba problémy.
• Modafinil (Provigil) je non-stimulantní léčivý přípravek schválený pro narkolepsii a pracovníky na směny. Bylo prokázáno, že je užitečné při zmírnění únavy u pacientů s MS. Doporučené dávkování je 200 mg jednou ráno. Armodafinil (Nuvigil) je dlouhodobější forma a je další možností.
• Nefarmakologická opatření zahrnují denní dobu odpočinku, zjednodušení práce, používání chladicího oděvu a pravidelné cvičení, jak je tolerováno.

Deprese: Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu jsou léčba první linie. Tricyklické antidepresiva jsou druhá linie a jejich anticholinergní účinky mohou pomoci pacientům se spasticitou močového měchýře a chronickou bolestí.

Spasticita:

• Baclofen (Gablofen, Lioresal) zmírňuje křečové křeče a bolesti, klon a svalovou rigiditu. Je titrována z 10-140 mg / den.
• Druhá léčba zahrnuje benzodiazepiny (Diazepam, Clonazepam), které jsou dobrou volbou pro pacienty s poruchami spánku.
• Dantrolen sodný (Dantrium) působí přímo na kosterní svaly, aby se snížila spasticita; nicméně je spojena se svalovou slabostí a hepatotoxicitou.
• Gabapentin (Neurontin) je užitečný u pacientů se souběžnou neuropatickou bolestí. Je titrována z 300 až 3 600 mg denně. Příčinou výrazného útlumu a drahé možnosti.
• Tizanidin (Zanaflex) je centrálně působící alfa-adrenergní agonista používaný k léčbě spasticity. Je titrována od 2 do 32 mg denně a způsobuje útlum a svalovou slabost.
• U refrakterních případů zahrnuje invazivní léčba IM botulinový toxin, bloky fenolových nervů a intratekální podání pumpy.

Bolest: Třicet až 50% pacientů s MS zaznamená bolest během onemocnění. Léky proti bolesti představují 30% symptomatické léčby MS⁷.

• Primární bolesti: Je sekundární pro demyelinizační proces a je často popisována jako bolest při fotografování nebo hoření. Tricyklická antidepresiva jsou léky první linie pro tento typ bolesti. Antikonvulziva jsou léky druhé linie a zahrnují fenytoin, gabapentin a karbamazepin.
• Sekundární bolest: Je muskuloskeletální bolest způsobená nesprávným použitím svalů a kloubů postižených spasticitou, narušením rovnováhy nebo špatným držením těla. NSAID a další analgetika mohou být použity; narkotika se nedoporučuje.

Sexuální dysfunkce: Je častým příznakem u mužských pacientů s MS a je často spojena s dalšími příznaky, jako je deprese, dysfunkce střev nebo spasticita. Léčba přípravkem Mainstay zahrnuje perorální inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Pacienti, kteří nemají léčbu, mají alternativní alternativu pro penilní náhradu.

Optická neuritis: Intravenózní methylprednisolon (IVMP) může urychlit obnovení vizuální funkce⁸. Také snižuje výskyt MS během dvouletého období a snižuje výskyt rekurentní neuritídy. Doporučené dávkování je 1gm denně po dobu tří dnů.

Nesnášenlivost vůči teplu: Horečka by měla být léčena agresivně antipyretiky. Jiné přístupy k tepelné intoleranci nejsou farmakologické a zahrnují:

• Vyhýbejte se vystavení teplu tím, že plánujete mimo činnost brzy ráno nebo ve večerních hodinách. V případě potřeby používejte chladící oděvy, světlé oblečení a klobouky.
• Vyhněte se vystavení teplu ze sáun a horkých van, horkých sprch a koupelen.
• Vyhněte se nadměrné vlhkosti a používejte odvlhčovače uvnitř.
• Pokud je to možné, použijte klimatizaci.

Poruchy chůze: Jediným léčivým přípravkem schváleným FDA pro zlepšení motorické funkce u MS je dalfampridin (Ampyra)⁹. Mechanismem účinku je obnovení působení akčního potenciálu blokádou nešpecifikovaného podtypu draslíkových kanálů umístěných v demyelinizovaných axonech. Dalfampridin je spojen se zvýšeným rizikem záchvatů i u pacientů bez anamnézy. Vylučuje se ledvinami; proto je špatná funkce ledvin kontraindikací kvůli riziku záchvatů vyvolaných špatnou clearance a výslednými vysokými hladinami léku. Doporučená dávka pro toto perorální lék s prodlouženým uvolňováním je 10 mg / dvakrát denně.

Špatná dysfunkce:

• Neschopnost uložit: Nefarmakologické intervence zahrnují plánované vyprazdňování, omezení příjmu tekutin a vyloučení diuretik, jako je kofein. Farmakologické možnosti zahrnují anticholinergní léky (oxybutynin) nebo injekci botulotoxinu A (Botox) do močového měchýře.
• Neschopnost vyprázdnit: To je způsobeno velkým, mírným močovým měchýřem a neschopností močového svěrače uvolnit se. Příznaky jsou naléhavost nebo frekvence močení, váhavost, nocturie, neúplné vyprázdnění a recidivující infekce močových cest. Možnosti léčby zahrnují přerušovanou katetrizaci nebo alfa-blokátory (prazosin).
• Kombinovaná dysfunkce: K tomu dochází následkem dyssynergie mezi detruzorem a svěračem.
• Refrakční dysfunkce močového měchýře: Další studie, které je třeba zvážit: analýza moči, ultrazvuk renální, cystouretrografie s prázdnou, renální skenování nebo urodynamické studie.

Dysfunkce střev: Nejběžnějším problémem je zácpa, ale někteří pacienti se také stěžují na průjem. Zácpa může být sekundární než neurogenní střeva, snížená mobilita nebo nedostatečný příjem tekutin.

Nefarmakologické přístupy pro zácpu:

• Zvyšte příjem tekutin na 8 až 10 šálků denně a zvyšte příjem vlákniny na 15 g.
• Pacienti by měli přijmout konzistentní střevní program po stanoveném jídle, aby využili tělesný gastrokolový reflex. Měli by sledovat cvičební program, chodit nebo provádět cvičení na židli. Posadit se vzpřímeně namísto ležení je přínosné, protože umožňuje gravitaci pomoci při evakuaci.
• Břišní masáž ve směru peristaltiky střev může pomoci stimulovat pohyb střev. Přímá rektální stimulace může být také užitečná pro stimulaci pohybu střev: je prováděna vložením namazaného prstu do konečníku a pohybem ze strany na stranu podél stěny konečníku.

Farmakologické přístupy pro zácpu:

• Změkčovače stolice snižují povrchové napětí a umožňují vstup do stolice. Dostupné možnosti zahrnují dokusat sodný.
• Hromadné tvarovače zvyšují hmotnost stolice. Dostupné možnosti zahrnují Metamucil, Citrucel a FiberCon.
• Laxativní látky působí zvýšením peristaltiky a pracují v rozmezí 8 až 12 hodin. Dostupné možnosti zahrnují minerální olej, mléko z magnesie a perky.
• Rektální čípky poskytují rektální stimulaci a působí do 1 hodiny. To je dobrá volba pro pacienty s neurogenním střevem nebo špatným břišním svalovým tonusem. Dostupné možnosti zahrnují glycerin a bisacodyl.

Farmakologické přístupy k průjem: Průjem je obvykle nežádoucím účinkem spíše než příznakem MS. Mezi příčiny patří nadměrné užívání projímacích prostředků nebo změkčovadel stolice, pocit stolice nebo podráždění střev.

• Velkoobjemová forma: psyllium
• Léky, které snižují motilitu střev: difenoxylát, atropin.

Tremor: Jedná se o obtížný příznak, který lze zvládnout u pacientů s MS. Dosavadní terapie mají jen malý úspěch a zahrnují: propanolol, ondansetron, benzodiazepiny, antikonvulziva, izoniazid a primidon.

Chirurgická operace: Hlavně vyhrazena pro zmírnění příznaků, jako je dysfagie s umístěním gastrojejunální trubice, spasticita končetin nebo kontraktury s uvolňováním šlach adduktorů a neuropatická bolest s rhizotomií. Intratekální pumpy jsou také chirurgicky umístěny pro podávání léků, jako je baclofen (které nesou riziko selhání a předávkování).