Hemolytické onemocnění u novorozenců (HDN, synonyma: fetální erytroblastóza, hemolytická anémie) je onemocnění projevující se masivním ničením červených krvinek, hlavní příčinou žloutenky u dítěte, spontánním potratem a mrtvým narozením.
Podle statistik WHO je nemoc detekována u 0,6% dětí, úmrtnost 2,5%. Patologie je spojena s imunitním systémem, protože je výsledkem střetu antigenů krve matky a plodu.
Faktory způsobující hemolytické onemocnění u novorozenců
Bylo zjištěno, že všechny hlavní antigeny jsou obsaženy v červených krvinkách. Bylo identifikováno celkem 6 Rh antigenů. Jedním z nich je faktor Rhesus, nazývaný D. antigen, který je příčinou inkompatibility u 30% identifikovaných nemocí, chybí v matce a plod zdědil po otci. Protilátky k němu jsou tedy produkovány v těle matky. To se stane, pokud má matka faktor Rhesus - negativní a u dítěte pozitivní.
V jiných případech je onemocnění spojeno s protilátkami, které tvoří krevní skupiny (podle systému ABO). Hemolytické onemocnění u novorozenců spojené se skupinovou inkompatibilitou se vyvíjí, když matka má 0 (I) krevních skupin a u plodu - A (II) nebo B (III).
Patogeneze onemocnění
Onemocnění se stále vyvíjí in utero, jeho projevy jsou odlišné, ale výsledkem je hemolýza erytrocytů a smrt plodu (nebo novorozence).
Hemolýza - Jedná se o destrukci membrány erytrocytů uvolněním hemoglobinu do krevní plazmy. Samotný proces destrukce erytrocytů je normální, protože se děje každých 120 dní: takto se aktualizují krvinky. Během hemolýzy se však do krve uvolňuje velké množství hemoglobinu, v důsledku čehož se v krevní plazmě vytváří vysoký obsah bilirubinu a železa a narušuje se mechanismus oběhového systému. Kromě toho se vyvíjí anémie.
Celé toto množství hemoglobinu vstupuje do jater, kde je neutralizováno (konjugace se žlučovými kyselinami). Při tak velkém množství uvolněného hemoglobinu se játra nemohou vyrovnat se zátěží a volný bilirubin, který má neurotoxické vlastnosti, proniká do všech orgánů, zpomaluje oxidační reakce, způsobuje destruktivní procesy v tkáních a orgánech na buněčné úrovni a ničí je.
S obsahem bilirubinu v plazmě 340 μmol / l překonává hematoencefalickou bariéru, mění strukturu mozkových buněk a vede k bilirubinové encefalopatii. V budoucnu to vede k postižení. U nedonošených dětí je prahová koncentrace 200 μmol / L. K tomu dochází v důsledku toxického nepřímého poškození bilirubinu na jádrech mozku (subthalamické, hypokampus, mozeček, lebeční nervy).
Příznaky hemolytického onemocnění u novorozenců
Hemolytické onemocnění u novorozenců se vyskytuje ve třech klinických formách:
• edematózní;
• ikterický;
• anemický.
Nejzávažnější forma onemocnění
Edematózní forma je charakterizována akumulací tekutiny v tělních dutinách (pleurální, břišní a perikardiální). Dochází ke zvýšení hmotnosti plodu a placenty dvakrát. Objektivní zkouška odhalí:
• bledost kůže a sliznic;
• hepato- a splenomegalie (významné zvýšení jater a sleziny);
• modřiny a petechie na kůži.
Při obecném klinickém krevním testu - těžká anémie:
• hemoglobin - 30-60 g / l;
• červené krvinky -1x1012 / l;
• odpovídajícím způsobem exprimovaná anisocytóza, poikilocytóza, erytroblastóza;
• leukocytóza;
• neutrofilie s výrazným posunem doleva.
Taková anémie v kombinaci s hypoproteinémií a zhoršenou kapilární permeabilitou způsobuje závažné srdeční selhání, které je příčinou úmrtnosti plodu nebo novorozence.
Nejběžnější forma hemolytického onemocnění u novorozenců
Žloutenka - Nejběžnější klinická forma choroby. Vyvíjí se na konci těhotenství v důsledku expozice plodu v matčině těle. Hmotnost dítěte není narušena, těhotenství probíhá normálně, dítě se rodí s normální barvou kůže. V budoucnu se vyvinou následující projevy:
• žloutenka - první příznak choroby - nastává 1–2 dny po narození; intenzita a změna barvy v důsledku progrese choroby (pomeranč - bronz - citron - nezralý citron;
• hepato - a splenomegalie;
• pastovitá tkáň v podbřišku;
• snížení reflexů (sání, polykání), letargie, adynamie.
V periferní krvi:
• anémie;
• pseudo-leukocytóza (kvůli nárůstu mladých červených krvinek, které jsou při počítání vnímány jako leukocyty);
• zvýšení počtu retikulocytů.
V biochemických analýzách: nepřímý bilirubin - až do 350 μmol / l. Ničí hepatocyty, buňky myokardu, selektivně ovlivňuje mozkové neurony. Přebytečný bilirubin je uložen v renálních tubulích, což vede k infarktu ledvin. Bilirubinová encefalopatie se rozvíjí 5. až 6. den.
V souvislosti s akutním poškozením jaterních buněk dochází k narušení syntézy proteinů a faktorů koagulace krve, což vede k poklesu protrombinu a ke zvýšení krvácení. Viskozita a hustota žluči se zvyšují díky vysokému obsahu, který vede k tvorbě kamenů a rozvoji obstrukční žloutenky.
Během ikterické formy se rozlišuje několik fází:
1. intoxikace ve formě nedostatku chuti k jídlu, ospalosti, letargie, sníženého svalového tónu, adynamie, zvracení;
2. účinky na jádra mozku - křečovitý syndrom, snížené reflexy, vyboulený fontanel, napětí krční svaly, nystagmus, snížená srdeční frekvence, apnoe;
3. imaginární pohoda - vyvíjí se za 10 až 14 dní života, projevuje se snížením patologických neurologických příznaků, vymizením záchvatů;
4. komplikace - vznikají za 3-5 měsíců života ve formě ochrnutí, parézy, křeče, hluchoty.
Po dni může nastat smrt kvůli toxickým účinkům bilirubinu na jádro mozku. Děti, které přežily, jsou výrazně mentálně retardovány od svých vrstevníků v duševním a fyzickém vývoji, mají problémy se sluchem a zrakem, nízkým stavem imunity, a proto často trpí různými infekcemi komplikovanými sepse.
Anemická forma
Anemická forma se vyvíjí u 15% pacientů. Zdá se:
• letargie;
• bledý;
• hepatolienální syndrom.
Bledost kůže a sliznic je stanovena za 5 až 7 dní, předtím je maskována nažloutnutím.
Laboratorní údaje:
• hemoglobin - 60 - 100 g / l,
• červené krvinky - 2,5 - 3,0 T / l;
• retikulocytóza;
• bilirubin - normální nebo mírně zvýšená hladina.
U této formy onemocnění dochází k rychlému zotavení, když jsou transfuzována malá množství Rh-negativní krve.
Diagnostika a prevence hemolytického onemocnění u novorozenců
Pro stanovení hemolytického onemocnění u novorozenců nejprve studují:
• průběh předchozích těhotenství;
• přítomnost potratů nebo mrtvého dítěte;
• zpoždění ve vývoji stávajících dětí;
• Rhesusův faktor otce nenarozeného dítěte.
Stanovení protilátek u Rh-negativních žen. Pokud jsou pro účely prevence zavedeny specifické gambaglobuliny proti rhesus, což oslabuje jejich agresivní účinek.
U budoucího dítěte je hemolytické onemocnění detekováno analýzou plodové vody, která je extrahována amniocentézou. K podezření na existující patologii dochází, když je detekován bilirubin a je zvýšena měrná hmotnost.
Principy léčby
Léčba vyžaduje okamžité odstranění nebezpečných produktů hemolýzy a protilátek, které k ní vedly, z těla. Současně je nezbytná ochrana před toxickými účinky nepřímého bilirubinu na orgány a systémy dítěte, stimulace a udržování funkcí jater a ledvin.
Za tímto účelem se používají:
• transfúze čerstvé krve;
• detoxikační opatření jícnovou trubicí a parenterální;
• zlepšit funkce a ochranu jaterních tkání - fenobarbital, ATP, methionin, xylitol, prednisonový týdenní kurz;
• vitaminová terapie (vitamíny skupin B, C, E);
• fototerapie - ošetření modrou lampou zvyšuje oxidaci nepřímého bilirubinu a mění jej na netoxickou sloučeninu.
Při včasném léčbě vývoj dítěte netrpí. Moderní perinatální centra mají schopnost provádět intrauterinní krevní substituci plodu. To je možné včasnou léčbou a vyšetřením těhotné ženy, jejím vědomým přístupem ke zdraví nenarozeného dítěte.
